甘肅日報蘭州訊（記者文潔）日前，省人社廳下發(fā)《關(guān)于積極推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按病種付費工作的通知》，2018年年底各市州要確定不少于100個按病種付費的病種。到2020年，全省范圍內(nèi)普遍實施在總額控制下適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點、激勵與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，凡主診斷、主操作符合實行按病種付費的病種均應(yīng)納入按病種付費范圍。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)療保險基金病種付費范圍。各市州根據(jù)人社部辦公廳有關(guān)要求，結(jié)合本地區(qū)基本醫(yī)療保險管理水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用等情況，從人力資源和社會保障部推薦的《醫(yī)療保險付費病種目錄》中確定不少于100個臨床路徑規(guī)范、診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切的常見病和多發(fā)病種開展按病種付費。各市州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本市州確定的按病種付費病種，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)水平，明確各定點醫(yī)療機構(gòu)的按病種付費病種。各定點醫(yī)療機構(gòu)開展的按病種付費病種，要按照統(tǒng)一的疾病分類編碼和手術(shù)與操作編碼規(guī)范書寫病歷及病案首頁，進一步完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準。要以統(tǒng)籌基金基礎(chǔ)付費標準為參照，通過與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判合理確定統(tǒng)籌基金付費標準。同病種在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)不同類別、不同等級醫(yī)療機構(gòu)原則上實行同一付費標準，促進分級診療。根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)療保險基金支付能力及醫(yī)療費用支出水平等，適時調(diào)整付費標準，一般1至2年調(diào)整1次。
城鎮(zhèn)職工發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員共同承擔。在全省實行統(tǒng)一的病種付費標準之前，異地就醫(yī)直接結(jié)算暫按原相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
各地要建立健全費用監(jiān)測機制，監(jiān)測分析參保人員個人負擔，避免費用轉(zhuǎn)嫁，增加個人負擔，發(fā)現(xiàn)個人負擔明顯高于正常水平的，應(yīng)及時調(diào)查分析原因。因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯超出支付標準的病例，可申請退出按病種支付，仍按原結(jié)算方式支付，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格控制退出率，總體上控制在該定點醫(yī)療機構(gòu)同病種實際結(jié)算數(shù)的10%左右。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要重點加強對個人負擔明顯高于實際水平和退出病例的事后審核。
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